医院质量管理体系推行委员会（主任1名，副主任2-5名，事 长1名，文件编写小组(含组长)20-30人,内审小组(含组长)10-15人）。
由院长任命，以正式文件任命的管理者代表 1名，具体负责质量管理体系实施工作。
制定医院组织结构图，明确各层次、各科室、各职务相应的管理职责，医 疗服务质量管理人员必须在授权范围内独立行使其职权。
对医院中高层管理者进行医院管理评价指南、 ISO9001:2000质量管理体系标准学习培训，并制定相应的激励措施。
对医院职能科室人员、基层医务人员进行 ISO9001:2000质量管理体系标准学习培训，并制定相应的激 励措施。
二、制定医院医疗服务质量方针、目标。
参考 一切以患者为中心，救死扶伤，以人为本、实行人道主义 的宗旨，结合持续改进医疗服务的管理思想，制定如下质量方针（五大定位）：思想定位：以病人 为中心，以质量为核心；
观念定位：今天的质量，明天的市场；
目标定位：努力使医院成为人 民的健康乐园；
载体定位：高素质的队伍造就高质量的医院；
手段定位：强化管理，标准治院 。
三、明确医院医疗服务环患者客观需要调研；
推介自己给患者；
满足患者要求
四、医院质量体系要素的选择和展开原则结合实际原则；
质量管理原则；
医院功能原则；
经济性原则
五、医院质量活动的确认（重点突出，鲜明准确）确认医疗服务质量环，质量要素
确认医疗服务特殊质量活动
确认实践证明行之有效的质量活动
确认突出需要 发展和强化的质量活动
确认相关要素间的质量活动的衔接
六、管理者职责（第五章 管理职责）
1.制定能保证患者满意的质量方针，质量目标质量方针内容：医疗服务等级；医疗服务质量形象和信誉；医疗服务质量的各部门各层次目标；在追求质 量目标中所采取的措施；负责实施质量方针的全体人员的作用。
质量目标要求：患者满意与职业标准和道德相一致 ；不断改进医疗服务；提高医疗服务的效能。
2.制定医疗服 务质量管理职责和权限医疗服务质量管理职责必须覆盖所有与质量有关的人员，即各层次、各科室、各职务均应细化并形成文件；
医疗服务质量管理人员必须在授权范围内独立行使其职权；
全员合作的推行思想。
3.定期进行管理评审，其主要内容是：医疗服务绩效与分析报告
医疗服务质量管理体系要素的执行情况
内部质量审核报告分析
外部环境，内部变化对质量管理体系的影响分析
七、资源提供（第六章 资源提供）人力资源激励机制（任职条件，个人潜力，医疗服务意识）：人员培训、工作绩效、绩效评价
人员内部沟通和联络（联络能力培训，QC活动，管理简报，文件信息，信息交流会）
设施，设备，医疗环境报告，包括医疗服务作业流程文件等
八、医院医疗服务质量体系结构确定医院医疗服务质量环
质量体系文件化（质量手册、程序文件编写）
进行定期内部质量体系审核
迎接审核机构现场审核，颁发证书
十、医院与患者的接触（第七章 产品实现）
1.医院医疗服务质量突出人的因素的重要性采取措施在顾客与医务人员间建立有效的相互作用关系
树立医院医疗服务良好的形象，满足患者要求
了解患者就医信息和对医疗服务结果的评价信息
2.确立与患者沟通与联络的方式（第七章 产品实现）医疗服务提供范围的及时性和可用性
提供适当的易接受的有效的沟通联络
确认所提供的医疗服务与患者真正需要之间的关系
十一、市场/患者开发过程（第七章 产品实现）市场/患者研究和分析质量；
医院的义务；
医疗服务提要；
医疗服务的管理；
宣传的质量
十二、医疗服务策划过程（第七章 产品实现）医疗服务策划的职责；
医疗服务规范；
医疗服务提供规 范；
医疗质量控制规范
医疗服务策划评审；
医疗服务规范，医疗服务提供规 范即质量控制规范的证实
设计更改控制
十三、医院医疗服务提供过程（第七章 产品 实现）按规定的医疗服务提供规范提供医疗服务
对医疗服务结果进行监督
对偏差的纠正
十四、医院业绩的分析和改进（第八章 测量、分析和改进）医疗服务质量改进的目的
医疗服务质量改进的方法
十五、各部门质量职能（供参考）院 长------------管理承诺；资源提供；管理评审；质量监察等
诊疗线------------医疗策划；患者诊疗；特殊诊疗；协议书评审；科研教学；医疗质量监察；文件；市场／患者沟通；随访服务； 数据资料汇总、图书资料；门诊挂号、门诊病历管理、住院病案质量纪录、药品标识和可追溯；采购等
医技线--- ---------辅助化验检查、特殊治疗；采购；医技设备维护等
护理线------------标识和可追溯；环境；护理质量 ；消毒隔离、科研教学等
院长室------------管理策划；质量监察等
行政线------------行政 支持；行政质量监察、人力资源管理等
鲁公网安备 37130202371657号